Chemioterapia raka pęcherza moczowego

Na podstawie ich wyników w dobrze zaprojektowanym, randomizowanym badaniu z udziałem pacjentów z mięśniowo-inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego, Grossman et al. (Wydanie 28 sierpnia) konkludują, że neoadjuwantowa chemioterapia z metotreksatem, winblastyną, doksorubicyną i cisplatyną (M-VAC), a następnie radykalna cystektomia, poprawiła przeżycie w porównaniu z samą cystektomią. Chcielibyśmy zwrócić uwagę na kilka ważnych uwag dotyczących leczenia otrzymywanego przez pacjentów w grupie kontrolnej (leczonych wyłącznie cystektomią).
Po pierwsze, 19 procent pacjentów w grupie z samą cystektomią (30 z 154) nie podlegało cystektomii zgodnie z protokołem i nie dostarczono żadnych dodatkowych informacji na temat alternatywnych terapii. Chociaż podobny odsetek pacjentów w grupie chemioterapii nie był poddawany zabiegowi chirurgicznemu, otrzymali oni co najmniej chemioterapię M-VAC po resekcji przezcewkowej. Z drugiej strony, prawie dwie trzecie pacjentów miało chorobę patologiczną T3 lub T4a, a także adiuwantową chemioterapię opartą na cisplatynie i doksorubicynie.2,3
Ponadto, autorzy nie wskazują, czy 77 pacjentów w grupie z samą cystektomią, którzy zmarli na raka pęcherza, otrzymało chemioterapię w momencie nawrotu. Gdyby tak było, fakt ten mógł znacząco zmienić ich przetrwanie w świetle wyników M-VAC i innych nowych schematów chemioterapii u pacjentów z przerzutowym rakiem pęcherza moczowego.4,5
Alberto Mu.oz, poseł
José Ramón Barceló, Ph.D., MD
Dr Guillermo López-Vivanco, MD
Hospital de Cruces, 48903 Barakaldo, Hiszpania
[email protected] osakidetza.net
5 Referencje1. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, i in. Chemioterapia neoadjuwantowa plus cystektomia w porównaniu z cystektomią w monoterapii miejscowo zaawansowanego raka pęcherza. N Engl J Med 2003; 349: 859-866
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Skinner DG, Daniels JR, Russell CA, et al. Rola chemioterapii adiuwantowej po cystektomii na inwazyjny rak pęcherza moczowego: prospektywna próba. J Urol 1991; 145: 459-464
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stockle M, Meyenburg W, Wellek S, i in. Zrewidowana została uzupełniająca polikwenoterapia raka pęcherza bez powikłań po radykalnej cystektomii: długoterminowe wyniki kontrolowanego badania prospektywnego i dalsze doświadczenie kliniczne. J Urol 1995; 153: 47-52
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Sternberg CN, Yagoda A, Scher HI, i in. Metotreksat, winblastyna, doksorubicyna i cisplatyna w zaawansowanym raku przejściowym z nabłonkiem dróg żółciowych: skuteczność i wzorce reakcji i nawrotów. Cancer 1989; 64: 2448-2458
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, i in. Gemcytabina i cisplatyna w porównaniu do metotreksatu, winblastyny, doksorubicyny i cisplatyny w zaawansowanym lub przerzutowym raku pęcherza moczowego: wyniki dużego, randomizowanego, wielonarodowego, wieloośrodkowego badania III fazy. J Clin Oncol 2000; 18: 3068-3077
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu oceniającym chemioterapię neoadjuwantową dla miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego, Grossman i in. prawdopodobnie zdecydował się udowodnić niezmiernie dużą poprawę median przeżycia (50 procent) z statystyczną mocą tylko 80 procent i jednostronne testowanie z jednego prostego powodu: pozwolić na użycie mniejszej próbki Wynikiem tego jest małe badanie, w którym dwustronna wartość P wynosząca 0,05 jest uważana za wskazującą na istotność statystyczną, ale nadal nie określa ostatecznie roli neoadjuwantowej chemioterapii. Byłoby lepiej, gdyby przestrzegano podstaw 90-procentowej mocy i dwustronnych statystyk oraz próbowano udowodnić bardziej realistyczną 30-procentową poprawę medianowego przetrwania. Częstotliwość obserwacji po cystektomii i systemowym schemacie chemioterapii otrzymywanym przez pacjentów z grupy leczonej cystektomią, u których wystąpił nawrót, nie jest określona. Jest możliwe, że pacjenci z grupy leczonej cystektomią otrzymali niewystarczającą obserwację. Sugeruje to, że mogą oni nie otrzymać szybkiej i optymalnej chemioterapii w przypadku nawrotu, a opóźnienie w chemioterapii może niekorzystnie wpłynąć na ich przetrwanie.
Guru Sonpavde, MD
Anish Rawat, MD
Fahad Naveed, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030
[email protected] tmc.edu
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dr Sonpavde i współpracownicy mają rację twierdząc, że najlepiej nasze badanie powinno mieć większą moc statystyczną, aby wykryć mniejsze różnice. Jednak praktyczność często wygrywa, ponieważ ukończenie przyrostu w tym badaniu wymagało 11 lat przy mniej restrykcyjnych parametrach. Określono jednostronny test, ponieważ hipoteza będąca przedmiotem zainteresowania jest jednostronna. Opieka medyczna zmieni się tylko wtedy, gdy skojarzone leczenie będzie bardziej skuteczne niż sama cystektomia. Identyczne instrukcje kontrolne dla dwóch grup leczenia zostały określone w protokole. Status kontynuacji przeżycia nie różnił się między obiema grupami.
Dr Mu.oz i współpracownicy podnoszą kilka pytań dotyczących pacjentów, którzy nie przeszli cystektomii (30 pacjentów w grupie leczonej wyłącznie cystektomią i 26 w grupie leczonej M-VAC i cystektomią). Spośród 20 pacjentów, którzy nie zostali poddani cystektomii określonej w protokole z przyczyn niemedycznych, 7 z 10 losowo przydzielonych do grupy leczonej cystektomią poddano cystektomii poza badaniem, a 4 otrzymało M-VAC (neoadjuwant lub adiuwant); 2 z 10 losowo przydzielonych do leczenia M-VAC i cystektomii poddano cystektomii poza badaniem, a 4 nie otrzymało M-VAC. Kolejnych 36 pacjentów nie poddano cystektomii z powodów medycznych (zwykle z powodu nieoperacyjnej choroby lub przerzutów do węzłów chłonnych). Szesnastu z tych pacjentów zostało losowo przydzielonych do chemioterapii neoadjuwantowej, ale tylko dziewięciu otrzymało jeden pełny cykl lub więcej M-VAC. Dane te pokazują, że zgodność z cystektomią (zarówno w ramach badania, jak i poza nim) była podobna w obu grupach, a wskaźniki spadku i porzucania M-VAC mogą rzeczywiście tłumić szacunek prawdziwej korzyści z chemioterapii. Zastosowanie terapii adiuwantowej pozostaje kontrowersyjne i nie powinno być uważane za standard praktyki
Kiedy pacjenci mieli nawrót, lekarze zachęcani byli do leczenia zgodnie z aktualnymi wskazówkami medycznymi. Nie gromadziliśmy informacji o dalszym leczeniu pacjentów, u których wystąpił nawrót choroby. Oczekiwana wysoka częstość stosowania kolejnej chemioterapii mogłaby potencjalnie doprowadzić do pogorszenia wyników w porównaniu z obserwowaną korzyścią M-VAC, ponieważ pacjenci, którzy wcześniej nie otrzymywali chemioterapii, mogli częściej otrzymywać taką terapię, a pacjenci, u których wystąpił nawrót po otrzymaniu neoadjuwantu chemioterapia mogła mieć nowotwory, które były bardziej odporne na leczenie drugiej linii.
[podobne: buprenorfina, Leukocyturia, Enterolambroksol ]
[hasła pokrewne: cards against humanity allegro, quilling allegro, twardzina układowa leczenie ]