Doustne leczenie przeciwzakrzepowe i udar w migotaniu przedsionków

Hylek i jego współpracownicy (wydanie 11 września) podają, że u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, którzy zostali przyjęci z udarem, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) poniżej 2,0 był związany z większym nasileniem udaru i wyższą śmiertelnością niż INR z 2.0 lub nowszy. Mediana wszystkich wartości INR podczas sześciu miesięcy przed udarem była taka sama w obu grupach INR. Podsumowując, dane te wskazują, że tworzenie zakrzepu jest wyzwalane, nawet jeśli odpowiednie jest przeciwzakrzepowe i że skrzepliny rosną większe, jeśli INR jest mniejsze niż 2,0. Te pojęcia sugerują, że skrzepliny w migotaniu przedsionków pojawiają się bezpośrednio przed udarem. Alternatywnie skrzepliny mogą rozwijać się wolniej w wyniku oscylacji INR z odbarczoną hiperkoagulacją.2 Wykazano, że większa niestabilność INR wiąże się z większą częstością występowania udaru.3 Zastanawiamy się, czy autorzy zaobserwowali niestabilność INR przed udarem. Jeśli tak, to takie odkrycie – jak również autorzy stwierdzili, że jeśli udar ma miejsce przy niskim INR, jest ono cięższe niż w przypadku wysokiego INR – podkreśla potrzebę leków, które zapewniają stały poziom antykoagulacji.
Richard J. Folkeringa, MD
Trang NH Dinh, MD
Harry JGM Crijns, MD, Ph.D.
University Hospital Maastricht, 6202 AZ Maastricht, Holandia
[email protected] azm.nl
3 Referencje1. Hylek EM, Go AS, Chang Y, i in. Wpływ intensywności doustnego leczenia przeciwzakrzepowego na nasilenie i śmiertelność udaru w migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Raskob GE, Durica SS, Morrissey JH, Owen WL, Comp PC. Wpływ leczenia małą dawką warfaryny-aspiryny na aktywowany czynnik VII. Blood 1995; 85: 3034-3039
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Nozawa T, Asanoi H, Inoue H, i in. Niestabilność intensywności antykoagulacji przyczynia się do wystąpienia udaru niedokrwiennego u pacjentów z niereumatycznym migotaniem przedsionków. Jpn Circ J 2001; 65: 404-408
Crossref MedlineGoogle Scholar
W badaniu obserwacyjnym Hylek i in. przeanalizował kohortę pacjentów przyjmujących warfarynę z powodu nieperodularnego migotania przedsionków i zgłosił niższą częstość istotnego udaru niedokrwiennego, jeśli INR wynosił 2,0 lub więcej, niż INR było mniejsze niż 2,0. Wśród przyczyn subterapeutycznego leczenia przeciwzakrzepowego podczas leczenia warfaryną jest słabe przestrzeganie zaleceń, a jeśli przestrzeganie zaleceń było słabe wśród pacjentów uczestniczących w tym badaniu, możliwe jest, że wielu z nich również nieadekwatnie przestrzegało leczenia obniżającego poziom cholesterolu, leczenia hipotensyjnego i modyfikacji stylu życia. W badaniu nie uwzględniono tych czynników, które mogą zwiększać ryzyko udaru; w związku z tym przypuszczalna jest relacja pomiędzy subterapeutyczną antykoagulacją i zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnego udaru mózgu. Hylek i in. również nie zdają sprawozdania z pełnego zakresu powikłań, które mogą wystąpić częściej przy wyższym INR, takich jak krwotok górnego odcinka przewodu pokarmowego, 1, które mogą wywierać wpływ na zachorowalność i śmiertelność.
Elliot F. Epstein, MB, Ch.B.
Indira Natarajan, MB, BS
Szpital Uniwersytecki North Staffordshire, Stoke-on-Trent ST4 6QG, Wielka Brytania
Odniesienie1 Udar mózgu w badaniu migotania przedsionków. Krwawienie podczas leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z migotaniem przedsionków. Arch Intern Med Med 1996; 156: 409-416
Crossref MedlineGoogle Scholar
Hylek i in. sugerują, że wśród pacjentów przyjmowanych do szpitala z udarem i niezastawkowym migotaniem przedsionków, wartości INR 2,0 lub wyższe wiążą się ze znacznie niższym 30-dniowym wskaźnikiem umieralności niż wartość INR mniejsza niż 2,0. W przeciwieństwie do tego, nie ma bezwzględnego wzrostu częstości krwotoków wewnątrzczaszkowych przy wartościach INR mniejszych niż 4,0. Dane te są poparte wynikami niedawno opublikowanego badania dotyczącego kontrolowania rytmu migotania przedsionków (AFFIRM), w którym porównano strategię kontroli rytmu ze strategią kontroli rytmu u pacjentów z migotaniem przedsionków w wywiadzie przedsionkowym.1 Badacze AFFIRM zauważyli, że większość udarów niedokrwiennych wystąpiła u pacjentów, którzy nie przyjmowali warfaryny lub których INR było mniejsze niż 2,0; Krwotok mózgowy był rzadki i wiązał się ze średnim INR wynoszącym 4,3. Uważam, że artykuł Hyleka i in. w dużym stopniu wyjaśnia obecną debatę na temat tego, czy niektóre grupy pacjentów odnoszą szczególne korzyści z leczenia warfaryną o niższym poziomie, przy docelowej wartości INR mniejszej niż 2,0.
Christopher J. Boos, MB, BS
Portsmouth Hospitals NHS Trust, Portsmouth PO3 6AD, Wielka Brytania
[email protected] com
Odniesienie1. Badanie śledzące migotania przedsionków metodą kierowania rytmem (AFFIRM). Porównanie kontroli częstości rytmu i kontroli rytmu u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dziękujemy Dr Boosowi za jego pozytywne komentarze. Drs. Epstein i Natarajan mają rację, że nasze badanie obserwacyjne może być poddane szczątkowym niezmierzonym zakłóceniom. Jednak korzystny wpływ wartości INR wynoszący 2,0 lub więcej na wynik udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków był bardzo duży, utrzymywał się po skorygowaniu o zwalidowane czynniki ryzyka udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków i jest zgodny z istotną postacią danych z wcześniejszych badań, w tym badań z randomizacją, które wykazały, że leczenie przeciwzakrzepowe jest szczególnie skuteczne w zapobieganiu ciężkim udarom niż aspiryna. Wątpimy w różnice w leczeniu obniżającym cholesterol lub przeciwnadciśnieniowym lub w stylu życia, jeśli wystąpiły jakiekolwiek różnice między pacjentami z wyższe wartości i te prezentujące niższe wartości INR, mogą odpowiadać za duży wpływ, jaki zaobserwowaliśmy.
Głównym celem naszego artykułu było podkreślenie uderzającego wpływu poziomu INR na nasilenie udaru mózgu. Odnieśliśmy się do wpływu INR na częstość występowania krwawienia wewnątrzczaszkowego, ponieważ takie zdarzenia mają tak druzgocący wynik jak udar niedokrwienny. Zauważamy, że krwotok z przewodu pokarmowego, choć ważny, ma znacznie mniejszy wpływ na śmierć lub długotrwałą niepełnosprawność.2
Dr Folkeringa i współpracownicy sugerują, że oscylacje INR i możliwa hiperkoagulacja odbicia odpowiadają za niektóre z naszych ustaleń. Nasze dane wskazują, że INR w momencie udaru był o wiele silniejszym predyktorem wyniku niż zmienność zarejestrowanego INR w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających zdarzenie Potrzebowalibyśmy szeregu poziomów INR w dniach bezpośrednio poprzedzających udar, by bardziej celnie zająć się tą kwestią; wartości te nie zostały uzyskane w ramach zwykłego monitorowania opieki, pon
[patrz też: dekstran, anastrozol, ambrisentan ]
[więcej w: kolonoskopia wirtualna, apteka andrychów dyżur, apteka brzeg dyżur ]